Digitaal intakeformulier

Locatie*

Persoonsgegevens

Naam*

Adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man
Vrouw
Vrouw (zwanger)
Kind

Beroep/werkzaamheden*

Naam en adres huisarts*

Naam zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Uzovi code

Algemene en leefstijl vragen

Gewicht*

Lengte*

Bloeddruk (indien bekend, anders meten wij deze op)

Beweegt u regelmatig (sport, wandelen)?*

Ja
Nee

Eet u in het algemeen gezond?*

Ja
Nee

Gebruikt u alcoholische dranken?*

Ja
Nee

Rookt u?*

Ja
Nee

Gebruikt u medicijnen?*

Ja, namelijk
Nee

Voer uw medicijnen in

Gebruikt u pijnstillers?*

Ja, namelijk
Nee

Voer uw pijnstillers in

Gebruikt u voedingssupplementen?*

Ja, namelijk
Nee

Voer uw voedingssupplementen in

Volgt u een dieet (bv. geen melkproducten)?*

Ja, namelijk
Nee

Voer uw dieet in

Is uw eetlust goed?*

Ja
Nee

Is uw lichaamsgewicht stabiel?*

Ja
Nee

Hebt u de gebruikelijke vaccinaties ontvangen?*

Ja
Nee

Hoofdklacht vragen

Voor welke symptomen of klachten wilt u behandeld worden?

Hoe lang bestaan deze al?

Zijn uw klachten periode afhankelijk? (bv. afhankelijk van stress, het weer, menstruatie)

Ja, afhankelijk van :
Nee

Geef eventueel een toelichting

Specifieke vragen met betrekking tot het verleden

Welke operaties heeft u ondergaan?

Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad?

Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor?

Specifieke gezondheidsklachten

(kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting:)

Pijn, soort pijn:
Kanker, soort kanker

Voer hier uw soort pijn in

Voer hier uw soort kanker in

Specifieke gezondheidsklachten (vervolg)

Beschrijf uw energieniveau

(bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na infectie)

Beschrijf uw zenuwstelstel

(bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie)

Beschrijf uw hart- en vaatstelsel

(bv. bloeddruk, cholesterol, hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen, etc.)

Beschrijf uw luchtwegen

(bv. CARA, astma, kortademigheid, vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten)

Beschrijf uw maag- en darmstelsel

(bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm, candida)

Beschrijf uw lever/alvleesklier

(bv. suikerziekte, hepatitis)

Beschrijf uw nieren / urinewegen

(bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen)

Beschrijf uw Geslachtsorgaan

(bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies)

Beschrijf uw hormoonhuishouding

(bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude handen/voeten)

Beschrijf uw huid

(bv. eczeem, schimmel, jeuk)

Beschrijf uw keel, neus, oren of ogen

(bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis, staar)

Beschrijf uw bewegingsapparaat

(bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma)

Beschrijf uw stress

(bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, niet uitgerust wakker worden)

Beschrijf uw allergie

(bv. hooikoorts, voedsel)

Beschrijf uw weerstand

(bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virus infectie)

Beschrijf uw overgevoeligheid

(bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, stemmingen)

Beschrijf uw waar u a bent blootgesteld

(bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam enz.).

Zijn er binnen uw gezin gebeurtenissen (geweest) die uw gezondheid beïnvloeden?

Ja, namelijk (zo nauwkeurig mogelijk)
Nee

Omschrijf deze gebeurtenis(sen)

Overige belangrijke informatie

Persoonsgegevens

Algemene en leefstijl vragen

Hoofdklacht vragen

Specifieke vragen met betrekking tot het verleden

Specifieke gezondheidsklachten

Nieuws